A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Rio Grande do Norte decidiu, por unanimidade, manter a condenação de um plano de saúde ao reembolso de R$ 13.500,00 a uma paciente que precisou realizar cirurgia oftalmológica de urgência fora da rede credenciada. A decisão reforça a obrigação da operadora em assegurar o tratamento essencial, ainda que se trate de plano de autogestão.
A beneficiária foi diagnosticada com glaucoma maligno e relatou ter buscado autorização junto à operadora, mas foi informada da ausência de prestadores habilitados no momento da solicitação. Diante da urgência, optou por realizar o procedimento particular em um hospital especializado, arcando com os custos.
O plano de saúde negou o reembolso sob a alegação de que o caso não configurava urgência e que havia hospital conveniado capaz de realizar a cirurgia. Defendeu ainda que, em eventual condenação, o valor deveria ser limitado à tabela interna de reembolso.
O juiz relator, João Afonso Morais Pordeus, destacou no acórdão que a operadora não apresentou provas de disponibilidade de rede credenciada. Ele também ressaltou que, mesmo em planos de autogestão, a responsabilidade civil permanece quando há falha na prestação do serviço. “Ora, se ela é beneficiária de plano de saúde e se o plano tivesse autorizado efetivamente, não haveria necessidade nem razão para a autora se submeter a pagar valor tão elevado por procedimento que seria feito sob a égide do demandado, considerando as peculiaridades do caso em apreço”, afirmou.
Os magistrados entenderam que o reembolso deveria ser integral, considerando que não foi apresentado contrato com cláusulas específicas sobre limites nem tabela de valores. A Turma Recursal também rejeitou o pedido da empresa para restringir o pagamento, argumentando que a ausência de documentos inviabiliza a aplicação desse critério.
Além do reembolso, a operadora foi condenada a pagar custas processuais e honorários advocatícios. O pedido de indenização por danos morais feito pela beneficiária foi negado, por não haver comprovação de prejuízos extrapatrimoniais.
