O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu nesta quinta-feira (18) critérios técnicos que os planos de saúde devem seguir para autorizar tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por maioria de votos, os ministros decidiram que a cobertura poderá ser concedida desde que sejam atendidos cinco requisitos cumulativos, definidos na decisão da Corte.
A deliberação foi tomada durante o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, movida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava modificações feitas na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) por meio da Lei 14.454/2022.
Conforme o entendimento do STF, para que o tratamento fora do rol da ANS seja autorizado, é necessário que:
- haja prescrição médica ou odontológica do profissional assistente;
- o procedimento não tenha sido negado expressamente pela ANS nem esteja pendente de análise para inclusão no rol;
- não exista alternativa terapêutica satisfatória entre os tratamentos listados pela ANS;
- o tratamento tenha eficácia e segurança comprovadas cientificamente;
- e esteja registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Equilíbrio entre acesso e viabilidade
Relator da ação, o ministro Luís Roberto Barroso defendeu a adoção dos critérios como forma de garantir o equilíbrio entre a proteção dos usuários dos planos e a sustentabilidade do setor. Ele alertou que a nova redação da lei pode comprometer a capacidade das operadoras de gerenciar riscos e levar ao aumento das demandas judiciais.
“A redação do dispositivo reduziu a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e, potencialmente, poderia ampliar a judicialização”, argumentou Barroso.
O ministro também destacou que as diretrizes se baseiam nos temas de repercussão geral 6 e 1.234, que tratam da distribuição de medicamentos pelo SUS, o que garante coerência entre os sistemas público e privado.
Segundo o voto do relator, a autorização judicial para tratamentos fora da lista da ANS só poderá ocorrer caso os critérios sejam integralmente cumpridos, e haja comprovação de negativa por parte da operadora ou demora excessiva na liberação do procedimento.
Divergência no plenário
A decisão foi acompanhada pelos ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia divergiram. Para essa corrente, a lei em vigor já é suficiente para assegurar o acesso a tratamentos fora do rol, cabendo à ANS regulamentar os critérios técnicos.
Com a decisão, o STF busca uniformizar a jurisprudência em casos de judicialização da saúde suplementar e evitar desequilíbrios entre obrigações do setor privado e do SUS, especialmente quando não há respaldo técnico ou evidência científica suficiente.
*Com Informações de STF
Igapó recebe serviço itinerante de mamografia até sexta-feira (19)
